Contar con un seguro de Gastos Médicos es algo primordial que toda persona debería de considerar. Si bien a nadie le gustaría usarlo, si es bueno estar protegido ante cualquier adversidad.
en la siguiente nota hablaremos del Seguro de Gastos Médicos y nuestras recomendaciones para que te hagas de uno.
¿Qué es un Seguro de Gastos Médicos?
Es un contrato que se adquiere para que, en caso de accidente o enfermedad, la aseguradora cubra los gastos hospitalarios y médicos a cambio de una prima. Este tipo de seguro ayuda a aliviar la carga financiera y cubre los costos asociados a enfermedades y lesiones graves que surgen de manera imprevista.
Generalmente se encargan de cubrir gastos médicos grandes, no cubren enfermedades como el catarro común, tos, etc. Por suerte en México hay opciones accesibles para ese tipo de gastos, pero no para las operaciones, fracturas, etc. Es por eso es que existen los seguros médicos.
¿Para qué sirve un Seguro de Gastos Médicos?
Como su nombre lo indica, te protege financieramente ante gastos médicos inesperados en caso de tener algún accidente o alguna enfermedad grave, el seguro lo cubra en su totalidad o una parte de este, dependiendo de la póliza que elijas. Básicamente, te brinda tranquilidad y apoyo económico en momentos de necesidad médica
¿Cómo funciona un Seguro de Gastos Médicos?
El funcionamiento del seguro siempre va a depender de la póliza de este, pero en general tú haces el contrato en donde explican los términos y condiciones, en donde vas a dar cierta cantidad de dinero, cada cierto tiempo, esto en la prima.
Por ejemplo, estas pagando la póliza durante un año, todo ese año se supondría que te tendrían que cubrir los gastos médicos, es un tipo de escudo que te protege.
¿Qué cubre un Seguro de Gastos Médicos?
Hay que recordar que el seguro no cubre enfermedades como gripe o tos, por eso importante saber que sí es lo que cubre.
Honorarios médicos. Se refiere al pago a médicos, cirujanos y demás profesionales de la salud por los servicios que brindan.
Gastos de hospitalización. Incluye los costos de la habitación, comida, medicamentos, exámenes de laboratorio y procedimientos médicos realizados durante la estancia en el hospital.
Atención médica a domicilio. Abarca los honorarios médicos y otros gastos relacionados con la atención médica proporcionada en el hogar.
Estudios de diagnóstico. Cubre el costo de exámenes como radiografías, tomografías, resonancias magnéticas y otros estudios necesarios para el diagnóstico y tratamiento de enfermedades o lesiones.
Medicamentos. Incluye el costo de los medicamentos prescritos por un médico para tratar una enfermedad o lesión cubierta por la póliza.
Prótesis y órtesis: Abarca el costo de prótesis, órtesis y otros dispositivos ortopédicos necesarios para el tratamiento de una enfermedad o lesión.
¿Qué NO cubre un Seguro de Gastos Médicos?
Como se viene menciona el seguro no cubre absolutamente todo lo que pasa en cuanto salud se refiere, por es importante conocer los términos y condiciones de la póliza.
El seguro no cubre enfermedades preexistentes, se refiere, por ejemplo, si cortas el dedo, contratas el seguro pensando que en una semana que haya pasado del accidente te pueden atender, no es así. Tienes que contratar el seguro cuando estés sano.
Entre otros ámbitos que no cubren están:
Exclusiones comunes. Situaciones, eventos o condiciones específicas que no están cubiertas por la póliza de seguros. En términos sencillos, son los “no” de la cobertura que estamos contratando. Aunque cada póliza es diferente, las exclusiones son una parte común de todos los contratos de seguros
Tratamientos estéticos. Son procedimientos diseñados para mejorar o mantener la apariencia física de una persona, que claramente no tienen que ver con salud
Enfermedades relacionadas con condiciones no cubiertas. Algunas enfermedades que generalmente no están cubiertas por los seguros de salud son: enfermedades crónicas como el asma, la diabetes y la hipertensión.
Coberturas adicionales
La cobertura adicional es una opción extra que ofrece tu seguro para brindarte una mayor protección frente a riesgos o situaciones particulares. Aunque este servicio está disponible en todos los tipos de pólizas, es necesario tener un plan específico para poder acceder a él.
Ambulancia. Cubre el costo del servicio de ambulancia, ya sea terrestre o aérea, en caso de una emergencia.
Terapias. Cubre el costo de terapias físicas, ocupacionales o de rehabilitación necesarias para la recuperación de una enfermedad o lesión.
Segunda opinión médica. Es un diagnóstico y plan de tratamiento que emite un médico diferente al principal del paciente, esto es para evitar fraudes, ya que podría ser quieran realizar una cirugía que no sea necesaria, con tal de ganar dinero.
Tiempos de espera
Debido a que la aseguradora también tiene que ganar, hay tiempos de espera para realizar tratamientos desde el día uno que contratas el seguro, esto para evitar que contrates la póliza por alguna razón en particular y que cuando el servicio se te sea dado canceles el seguro.
Todos los tiempos de espera dependen de la aseguradora por la te inclines, pero mayormente van desde los seis meses, hasta los cuatro años, como es el caso de la maternidad, para que se te sea concedido este servicio tuviste que haber contratado la póliza al menos 10 meses antes de embarazo.
Deducible y Coaseguro
Los montos del deducible y coaseguro, así como el costo del seguro, pueden variar dependiendo de la compañía aseguradora.
El deducible y el coaseguro son dos pagos que hay que hacer cuando usas un seguro de gastos médicos. El deducible es una cantidad fija que pagas primero cuando ocurre un imprevisto y puede cambiar dependiendo de la aseguradora y el tipo de póliza que tengas. Se aplica a cada evento cubierto y es como el primer filtro antes de que el seguro entre en acción.
Por otro lado, el coaseguro es un porcentaje del total de los gastos médicos que te toca pagar después de haber cubierto el deducible. Este monto varía según el costo total del tratamiento o procedimiento. Mientras más caro sea, mayor será la cantidad que tendrás que cubrir.
Redes de Proveedores en un Seguro de Gastos Médicos
Una red de proveedores en un seguro de gastos médicos mayores es el grupo de hospitales, doctores y centros de salud con los que la aseguradora tiene convenio. Gracias a estos acuerdos, los asegurados pueden recibir atención médica con beneficios como costos preferenciales, coberturas más amplias o trámites simplificados.
Hay dos tipos de redes en estos casos, red cerrada y red abierta. En la red cerrada los asegurados solo pueden atenderse en los hospitales y con los médicos que forman parte del convenio de la aseguradora. Si acuden a un proveedor fuera de la red, el seguro no cubre los gastos o los cubre con ciertas restricciones. Este esquema suele ofrecer costos más bajos y mayor control sobre la calidad del servicio.
Y en la red abierta los asegurados tienen más libertad para elegir médicos y hospitales, incluso si no forman parte de la red de la aseguradora. Sin embargo, esto puede implicar un mayor gasto de su bolsillo o procesos más largos de reembolso.
Tipos de planes en un Seguro de Gastos Médicos
Hay diferentes tipos de planes, en los cuales tú te encargaras de decir cual se ajusta mejor a tus necesidades
Seguro de Gastos Médicos Individual. Este plan está diseñado para una sola persona y cubre los gastos médicos que puedan surgir por enfermedades o accidentes.
Seguro de Gastos Médicos Familiar. En este tipo de plan, la cobertura se extiende a varios integrantes de una misma familia (por lo general, pareja e hijos). Su principal ventaja es que permite agrupar a todos en una sola póliza, lo que puede representar un ahorro en comparación con contratar seguros individuales para cada persona.
Seguro de Gastos Médicos Empresarial. También conocido como seguro colectivo, es contratado por empresas para brindar cobertura médica a sus empleados. Este tipo de seguro puede incluir beneficios adicionales, como cobertura para dependientes (pareja e hijos), atención dental y servicios de prevención. Las empresas suelen ofrecerlo como una prestación laboral, ya sea cubriendo el costo total o compartiéndolo con los trabajadores.
Cada uno de estos seguros tiene distintos alcances y costos, dependiendo de la aseguradora y del tipo de cobertura elegida.
Proceso de contratación de un seguro de gastos médicos
Evalúa necesidades y presupuesto. Antes de contratar, analiza qué tipo de cobertura necesitas: hospitalización, consultas, medicamentos, cirugías, emergencias, etc. También considera si requieres un seguro individual o familiar y cuál es tu presupuesto mensual o anual para la prima, piensa que es algo que va a afectar en tu economía actual, pero en caso de ser necesaria, será de mucha ayuda
Compara diferentes pólizas y aseguradoras. Cada aseguradora ofrece distintos planes con coberturas, sumas aseguradas y diferentes costos. Compara entre diferentes opciones para encontrar la que mejor se ajuste a tus necesidades médicas.
Consulta con un agente de seguros. Un asesor especializado puede ayudarte a entender las condiciones del seguro, el deducible, el coaseguro y los hospitales disponibles dentro de la red. También te explicará qué enfermedades preexistentes pueden estar cubiertas o excluidas.
Llena formularios y someterse a evaluaciones médicas si es necesario. Algunas aseguradoras pueden solicitar información sobre tu historial clínico o incluso exámenes médicos previos para evaluar riesgos. En función de estos resultados, pueden ajustar la prima o establecer restricciones.
Revisar y firmar el contrato. Revisa cuidadosamente los términos, la suma asegurada, el deducible, el coaseguro, las exclusiones y los hospitales en convenio. Asegúrate de que todo sea claro y acorde con lo que necesitas.
Checa tu póliza y usa tu seguro de manera adecuada. Una vez que tienes tu póliza, revisa los beneficios y restricciones para saber cómo utilizarla en caso de emergencia o enfermedad. También es recomendable actualizarla si cambian tus necesidades médicas o familiares.
¿Cómo se calcula el costo de un seguro de gastos médicos?
El precio de un seguro de gastos médicos no es fijo para todos. Varía según distintos factores, porque no todos tienen las mismas necesidades, ni los mismos riesgos.
Edad y estado de salud. Entre más joven estés y más sano seas, más barato te saldrá el seguro. Porque si eres una persona saludable, la aseguradora asume que es menos probable que necesites atención médica frecuente o costosa. En cambio, si ya tienes alguna enfermedad crónica o preexistente, es probable que el costo suba o que haya ciertas restricciones en la cobertura.
Coberturas adicionales. El seguro básico cubre lo esencial, pero si quieres algo más completo, el precio aumenta. Por ejemplo, puedes agregar atención dental, consultas con especialistas, hospitalización VIP o cobertura internacional. Todo esto hace que el costo suba, pero también te da más tranquilidad en caso de ser necesario.
Suma asegurada. Este es el tope de dinero que la aseguradora pagará en caso de que necesites atención médica. Si eliges una suma asegurada alta, tu póliza costará más, pero también te cubrirá mejor en situaciones graves, como cirugías o tratamientos costosos.
Tipo de plan. No todos los seguros son iguales, mientras más completo y personalizado sea el plan, mayor será el costo. También hay opciones con deducibles y coaseguros más bajos, pero eso significa que pagarás más en tu póliza mensual o anual.
No contrates tu seguro de gastos médicos en un banco
Es impórtate que sepas que no es recomendable contratar una póliza con algún banco, ya que estos no son especialistas en esta área, los bancos venden seguros, pero no son aseguradoras. Solo funcionan como intermediarios y muchas veces los ejecutivos no tienen el conocimiento profundo que tendría un agente de seguros especializado. Esto puede llevar a que no te expliquen bien las coberturas o las condiciones de la póliza.
También tienen opciones limitadas, suelen trabajar con una o pocas aseguradoras, lo que significa que no siempre te ofrecerán la mejor opción para tu perfil.
Pueden tener costos más altos al ser intermediarios, los bancos pueden cobrar comisiones o incluir costos adicionales en la póliza. En algunos casos, el mismo seguro con las mismas condiciones puede salir más barato si lo contratas directamente con la aseguradora.
Y esto todo lo que necesitas saber para contratar un Seguro de Gastos Medico este 2025, recuerda que el seguro ideal es el que te ofrece la cobertura adecuada a tus necesidades y se ajusta a tú presupuesto.
Síguenos en Twitter @ElDictamen
O si lo prefieres, en Facebook /ElDictamen.
Y también en Instagram: @ElDictamen
Más noticias: AQUÍ